2012年6月1日 星期五

[新聞]案例攤開看/爭藥品理賠 看清條件


【經濟日報╱文/邱金蘭】
阿珠(化名)多年前幫女兒投保醫療險,去年7月女兒因「性發育及青春期早熟」住院診治,事後向保險公司申請相關醫療保險給付。

但保險公司主張阿珠女兒住院申購的藥品醫療費用,還包括預購供出院後使用的藥品,不是保險契約中約定的住院醫療費用,因此無法依約如數賠付相關保險金,只能賠付在住院期間實際使用的醫療費用。

阿珠認為,她幫女兒投保的這張醫療險保險契約中,約定給付的住院醫療費用,並未排除預設於出院後使用的藥品,保險公司理應依約賠付女兒在住院期間,實際支出的醫療費用。阿珠無法認同保險公司的主張,於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為,阿珠女兒因「性發育及青春期早熟」住院診治期間,骨骼年齡檢查為11歲,較實際年齡至少超前2年,確實符合相關診斷。

再依一般醫療實務經驗,診治醫師常在病患出院時依據病情需要,開立出院後一定期間的藥物供病患使用,以避免病患來回奔波醫院看診之苦,等病患下次回診時,再視病情恢復情況,開立處分或採取其他的治療方式。

由於出院後預開一定期間藥物,供病患服用的作為已是常態,也有利於病患病情恢復及後續的治療。因此,保險公司在醫療險理賠實務上,也會從寬酌情給付相關保險金。

考量醫療臨床實務,阿珠女兒罹患的疾病實無住院的必要性,也應在3個月後回診進行必要的相關檢查,被保險人預購出院後的藥品自行使用,有助病情改善,因此,衡諸保費收取的對價衡平原則,對於預購出院後的藥品費用,建議保險公司酌予賠付為宜。

從此個案可以提醒保戶注意的是,可以留意自己投保的保單條款中,是否包含住院期間的藥品費用支出,如有些保單條款會明白指出「限於住院期間使用的醫療費用」,看清楚條款內容,才能避免糾紛,並確保自身權益。

------------------------------此為分隔線--------------------------------

心得:
保單就是一份契約,契約上的白紙黑字才能確定保險公司與保戶的權利與義務。所以讓我們直接來看看各家實支實付醫療這部份的條款怎麼寫。

一、本公司按被保險人住院期間內所發生
二、本公司給付被保險人住院期間所實際支付的下列費用。
三、由主治醫師開方且由病人在住院期間內使用之醫藥。
四、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。

第三和第四種的實支實付醫療寫法,對於醫師指示用藥的給付,都明確寫出是住院期間內、或是在醫院「使用」的藥品,因此就有可能出現如新聞案例中的情況。

一般來說,我們出院時領取的收據,上面並不會把你的藥費分成住院期間內使用、與出院後使用,而是一併計算,因此一般來說,即便雜費條款是用「使用」這字眼,但都還是會理賠出院後使用的藥物費用。可是當你使用的藥費很貴的時候,也不會出現問題嗎?這也許就難說了,畢竟條款怎麼寫,保險公司就有權做什麼樣的決定。

因此,就像這篇新聞最後一段所說的,如果你擔心產生這樣的糾紛,請看清楚條款寫法,才能確保自身權益。

不過要注意的是,這不代表你投保的實支實付醫療寫法是第一、二種,出院拿的藥就通通都可以無上限理賠,還是必須要有其合理性的唷。




如果以上內容對你有幫助,而你還想了解更多資訊的話,歡迎直接和小薛聯絡。
手機點我一鍵加line帳號
line id:falseshelter

想要多了解一點小薛,知道我是怎樣的業務,會做什麼和不會做什麼,請看《關於小薛

或者想要多看幾篇小薛的文章,可參考以下兩篇:
初次到來請看這篇
文章列表(依日期排列)

4 則留言:

  1. 就理賠實務上,以出院用藥,最貴的藥應是「標靶用藥」!

    雖然條南山人壽和中國信託人壽的條款是以「使用」字眼這麼寫,但所幸這兩家公司,出院後的用藥,即便是標靶用藥仍有賠付(約賠付2週內用藥量,並不會出院後的用藥完全不賠)

    特此澄清!

    有實務協助客戶理賠過的路人甲

    回覆刪除
  2. 匿名您好:

    因為我沒有親身處理過的經驗,所以很謝謝您的分享!

    之前我有特別詢問中國信託人壽的理賠人員,就這部份的條款寫法提出我的疑問,得到的回答是不會有出院用藥不理賠的情況。

    只是我個人的想法是,白紙黑字畢竟還是比較實在,因此大家可以自己綜合考量後,再決定選擇要買哪一家的實支實付醫療。

    回覆刪除
  3. 請問全球是哪一種的呢?

    回覆刪除
  4. 匿名您好:

    全球的寫法是像文章裡所舉例的中國人壽新康泰一樣。

    回覆刪除

免責聲明

免責聲明:本人所提供之資訊,僅供交流討論與參考。本人當盡力提供正確之資訊,唯所載資訊均來自個人之見解網路資料整理,對其完整性、即時性和正確性不做任何擔保! 如有錯漏或疏忽,本站及本人不負任何法律責任。任何人因信賴此等資料而做出或改變決策,須自行承擔結果。 本站所有內容,公開資訊及轉載資料/圖片,如有侵權請來信告知。其餘文字圖表皆屬本人之所有著作權,如需轉載文章請註明出處,謝謝。