[新聞]案例攤開看/爭藥品理賠 看清條件

【經濟日報╱文／邱金蘭】

阿珠（化名）多年前幫女兒投保醫療險，去年7月女兒因「性發育及青春期早熟」住院診治，事後向保險公司申請相關醫療保險給付。

但保險公司主張阿珠女兒住院申購的藥品醫療費用，還包括預購供出院後使用的藥品，不是保險契約中約定的住院醫療費用，因此無法依約如數賠付相關保險金，只能賠付在住院期間實際使用的醫療費用。

阿珠認為，她幫女兒投保的這張醫療險保險契約中，約定給付的住院醫療費用，並未排除預設於出院後使用的藥品，保險公司理應依約賠付女兒在住院期間，實際支出的醫療費用。阿珠無法認同保險公司的主張，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，阿珠女兒因「性發育及青春期早熟」住院診治期間，骨骼年齡檢查為11歲，較實際年齡至少超前2年，確實符合相關診斷。

再依一般醫療實務經驗，診治醫師常在病患出院時依據病情需要，開立出院後一定期間的藥物供病患使用，以避免病患來回奔波醫院看診之苦，等病患下次回診時，再視病情恢復情況，開立處分或採取其他的治療方式。

由於出院後預開一定期間藥物，供病患服用的作為已是常態，也有利於病患病情恢復及後續的治療。因此，保險公司在醫療險理賠實務上，也會從寬酌情給付相關保險金。

考量醫療臨床實務，阿珠女兒罹患的疾病實無住院的必要性，也應在3個月後回診進行必要的相關檢查，被保險人預購出院後的藥品自行使用，有助病情改善，因此，衡諸保費收取的對價衡平原則，對於預購出院後的藥品費用，建議保險公司酌予賠付為宜。

從此個案可以提醒保戶注意的是，可以留意自己投保的保單條款中，是否包含住院期間的藥品費用支出，如有些保單條款會明白指出「限於住院期間使用的醫療費用」，看清楚條款內容，才能避免糾紛，並確保自身權益。

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心得：

保單就是一份契約，契約上的白紙黑字才能確定保險公司與保戶的權利與義務。所以讓我們直接來看看各家實支實付醫療這部份的條款怎麼寫。

一、本公司按被保險人住院期間內所發生。
二、本公司給付被保險人住院期間所實際支付的下列費用。

三、由主治醫師開方且由病人在住院期間內使用之醫藥。
四、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。

第三和第四種的實支實付醫療寫法，對於醫師指示用藥的給付，都明確寫出是住院期間內、或是在醫院「使用」的藥品，因此就有可能出現如新聞案例中的情況。

一般來說，我們出院時領取的收據，上面並不會把你的藥費分成住院期間內使用、與出院後使用，而是一併計算，因此一般來說，即便雜費條款是用「使用」這字眼，但都還是會理賠出院後使用的藥物費用。可是當你使用的藥費很貴的時候，也不會出現問題嗎？這也許就難說了，畢竟條款怎麼寫，保險公司就有權做什麼樣的決定。

因此，就像這篇新聞最後一段所說的，如果你擔心產生這樣的糾紛，請看清楚條款寫法，才能確保自身權益。

不過要注意的是，這不代表你投保的實支實付醫療寫法是第一、二種，出院拿的藥就通通都可以無上限理賠，還是必須要有其合理性的唷。

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