[新聞]案例攤開看/爭藥品理賠 看清條件

【經濟日報╱文／邱金蘭】

阿珠（化名）多年前幫女兒投保醫療險，去年7月女兒因「性發育及青春期早熟」住院診治，事後向保險公司申請相關醫療保險給付。

但保險公司主張阿珠女兒住院申購的藥品醫療費用，還包括預購供出院後使用的藥品，不是保險契約中約定的住院醫療費用，因此無法依約如數賠付相關保險金，只能賠付在住院期間實際使用的醫療費用。

醫療險應該保多少呢

在談醫療險之前，建議你先了解兩種醫療理賠的方式，可以參考〈理賠方式哪個好：實支實付VS定額給付〉這篇文，而這裡只以兩家以上的實支實付醫療，來做規劃討論，並不會考慮定額醫療。

實支實付醫療的項目主要有三項：病房、手術與雜費。所以，討論醫療險的保額規劃時，就從這三項來下手。

重大疾病和特定傷病越多項越好嗎？

早期的重大疾病險通常只有六項、七項，但隨著時代的演進，重大疾病加特定傷病越來越多項的險種不斷推出。乍聽之下，越多項通常就代表保障範圍越齊全，可是真的越多越好嗎？

網路上有一位身份是復健科醫生的網友就對重大疾病與特定傷病的項目發表了簡短看法，有興趣的可以看看這兩篇文章：
談重大疾病項目：http://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1276325426.A.558.html
談特定傷病項目：http://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1300115711.A.170.html

自費醫療項目

隨著二代健保的推行，國人就醫時需要自費的項目將越來越多，在台灣最大的電子佈告欄ptt的保險版就有一位網友整理了台北榮總自費醫療處置超過三萬以上的項目。

而且該文作者又發表了一篇他看到的理賠案例。該案例住院三天花了16萬多，因為沒有動手術，所以如果買的是定額醫療，那就只能依照住院幾天來理賠，而實支實付醫療就能在限額內做理賠給付。以該案例來說，定額醫療只賠了4500元，實支實付醫療則是賠了94500元，差距相當的大。如果該案例投保的實支實付限額更高的話，理賠金額自然會更高，也才能更完整的cover醫療支出費用。

實支實付醫療簡易比較

買保險通常就是要把經濟上的風險轉嫁給保險公司，避免要花大錢的時候自己付不出來，或是雖然付的出來，但是日子卻變的很難過的情況。因此，在現在的醫療環境與健保制度下，醫療險的規劃應該要優先考慮實支實付醫療，才比較能有效轉嫁潛在的醫療自費風險。

如果您不知道為何醫療險應該優先購買實支實付醫療，請看〈理賠方式哪個好：實支實付 VS 定額給付〉，再回過頭來看這篇文。

防癌險值得買嗎？

這十幾年來，防癌險一直是相當熱賣的商品，原因不外乎是它常居國人十大死因之首，平均約每三人就有一人罹癌。最重要的，當家中出現罹癌患者時，常常會讓整個家庭的經濟陷入困頓，所以才會造成不少人對防癌險趨之若鶩。可是，防癌險對癌症所帶來的龐大醫療支出，真的有很好的轉嫁功效嗎？

在現代保險雜誌第268期的〈名醫診斷防癌險〉這篇專文內的小標就提到：「治療才給付的保險不夠」。原因有以下兩點：

很多人的迷思：終身醫療比定期醫療好？ (下)

這篇，我們要談談終身醫療最重要的缺點：彈性。

終身險有個特性，就是投保後基本上契約都不太會再更改了。而且因為通常都是在一定期間內(如20年)繳完一輩子的保費，所以中途後悔不想繼續繳，可能要承受損失。尤其是終身醫療，它的保費計算有考慮「脫退率」(也就是有考慮中途有些人就不繳或繳不出保費了)，因此不會有任何的解約金，後悔也沒有用。


並不是所有的終身醫療都如此，有些醫療險是有解約金的，那是因為此類醫療險在相同保障下的保費高很多，所以才會像終身壽險或儲蓄險一樣，會有解約金。可是這種複合式的商品，保費非常的高，畢竟羊毛出在羊身上。像是還本醫療或還本意外險，都是這樣的設計，以後有機會再另外討論。


終身醫療具有終身確定的性質，往好處想，在利率很高的時候，它可以把利率鎖住。而在「人壽保險的保費結構：預定利率」一文中有談到，預定利率越高，保戶所繳的保費就越少。因此，能在高利率的時候投保就會有這優點。問題是，目前利率水準很低，而且它有更大的壞處。

多數人的迷思：終身醫療比定期醫療好？ (上)

就如同終身壽險和定期壽險的比較一樣，有不少保戶或業務有錯誤的認知，在醫療險的終身和定期之爭，也有同樣的問題。


或許有些人會說：「我認同終身醫療沒有一定比定期醫療好，可是商品沒有好壞，只有適合不適合。」


沒錯，商品的確是沒有好壞，只有適不適合的問題。但根據幾個理由，我認為終身醫療可以說完全沒有適合的對象。為什麼？讓我來解釋給你聽。


在「多數人的迷思：終身壽險比定期壽險好？」一文中，我提到在考慮貨幣的時間價值下，其實終身壽險只是定期壽險的衍生。因為終身壽險只是把一輩子要繳交的錢，濃縮在限定的期間內，像是20年，就把它繳完，其實並沒有比較划算。同理，終身醫療和定期醫療的關係也是如此。

[新聞]健保DRG新制上路，小心健康險保費白花了！

小如因為天生骨盆異常，生第一胎時採取剖腹產；而在大家歡慶新的一年到來時，小如的第二胎也無預警地提早報到。

雖然同樣是剖腹產，第一胎她足足在醫院住了7天才出院，這次醫院卻在第5天就趕她出院，理由是：在健保DRG新制下，因為她沒有合併症，所以只能住院5天。

住院天數由7天縮短為5天，對小如的直接影響是：原本按日領取3000元保險金的她，保險給付就立刻少了6000元，讓她直嚷嚷「大半保費都白花了」 ！

與舊的健保給付制度相比，之前的給付方式是「用多少錢治病？就付多少錢」，而新的DRG制則是「看什麼病？就付多少錢」。也就是說，每一種疾病狀況都只有一種最高給付金額，醫院讓病患住院越長，並不能領取更多的給付。

投保醫療險，不可不知的醫療科技趨勢：遠距照護

隨著科技的進步，醫療技術的進展也是與日俱進，而醫療技術的進步會影響到醫療險的選擇。在這篇文，我要談醫療環境的變化，特別是越來越受到重視的遠距照護。

在過去，當我們需要看病的時候，都一定要去醫院看診。必須先掛號，然後等一些時間，輪到自己的號碼才能接受醫生看診。如果需要回診觀察，也必須再約個時間，然後回醫院找醫生。

另外，多數人總是習慣等到身體有明顯的警訊時，才願意去醫院。這並不只是因為我們輕忽身體健康，我認為很大的因素，也和健康檢查的費用和時間成本有關。要做一個全身性的健康檢查，每次花費至少要數千至上萬，而且可能至少要安排一個上午或下午的時間做檢查。這些金錢成本和時間成本，對於一些人仍然會造成不小的阻礙。當然，全面的健康檢查一定要定期做，可是，我們可以期待未來在比較簡單的身體檢查，已經不需要這麼麻煩了。

從老年的醫療支出，談實支實付醫療的重要性！

在「理賠方式哪個好：實支實付 vs 定額給付」一文中有談到實支實付是應該最優先規劃的醫療險。在「可以投保兩家以上的實支實付嗎？收據副本如何申請？」一文也談到我認為投保雙實支實付是會比實支實付+定額給付還要來的更好。而在這裡，我將提出更進一步的證據，說明為何如此。

上面的圖，是97年平均每人住院的健保醫療費用，所以這無法代表個人自負的醫療費用，礙於沒有各年齡層的個人自負醫療費用的資料，所以以此代替，相信還是有相當的代表性。

可以投保兩家以上的實支實付嗎？收據副本如何申請？(註：2024年規定已修改)

有些保戶或者業務對於投保實支實付醫療險或是實支實付意外險會有誤解，以為實支實付是只能投保一家，可是實際上「人身保險商品審查應注意事項」對此已有規定。

根據人身保險商品審查應注意事項第五十七條第一項的(一)：「被保險人於投保時已通知保險公司有投保其它商業實支實付型醫療保險，而保險公司未拒絕承保者，其對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。」((三)是指在同一家保險公司投保兩張以上實支實付的情況)


因此，在投保第二個實支實付時有告知給保險公司，而保險公司還受理承保的話，那就都可以以實支實付做理賠，不論是實支實付醫療或實支實付意外(實支實付意外請看第四十八條)都是如此。

理賠方式哪個好：實支實付 vs 定額給付

在醫療險和意外險裡，按理賠方式區分，可以分成「實支實付」和「定額給付」兩種。


所謂的實支實付，是根據「損害填補原則」，在符合條款的情況下，收據寫多少，保險公司就理賠多少。但理賠並不是無上限，會設定一個最高額度，稱做「限額」。在限額內，就按照收據賠，當收據金額超過限額時，則按限額做理賠給付。


定額給付固名思義，當發生符合條款的理賠情事時，就按照一個固定的金額做理賠，而不管保戶實際上到底花了多少錢。定額通常會理賠的項目至少有包含住院和手術，而如果是只有理賠住院項目的，就叫做「日額」。